Havárie letu PLF101

Obr: Kokpit modernizovaného Tu-154M PLF101

K havárii polského letounu Tu-154M Lux blízko smolenské letecké základny Severnyj ve Smolenské oblasti nedaleko Smolenska u vsi Pečersk došlo 10. dubna 2010 v 10:41 moskevského času.

 

Letoun přepravoval polské vysoké vojenské a politické představitele, kteří letěli z Varšavy do Ruska uctít památku obětí Katyňského masakru při příležitosti jeho 70. výročí. Havárii nikdo z osob na palubě nepřežil, zemřelo 96 osob (89 cestujících a 7 členů posádky), mimo jiné prezident Lech Kaczyński a prakticky celé nejvyšší velení polské armády – náčelník generálního štábu a velitelé pozemních, leteckých, speciálních i námořních sil.

Posádka podala ve Varšavě letový plán a odletěla s vědomím, že na cílovém letišti, základně Severnyj ve Smolensku, je velmi špatné počasí. Celý let probíhal normálně, bez jakýchkoli potíží. Počasí na cílovém letišti bylo velmi špatné a v průběhu letu se ještě zhoršilo. Přes „nedoporučení" přistání řídícím se posádka rozhodla přistát. Letoun byl zcela v pořádku, byl po generální opravě, měl téměř nové motory a avionika byla doplněna o moderní systémy. Až do zahájení sestupu bylo vše v naprostém pořádku.

Jak přistávají letadla

Každé letiště má odletovou a přistávací kartu. Většina je publikována v příručce Jeppesen. Smolensk v Jeppesenu nebyl. Na obrázku je přistávací karta z "ruského Jeppesena".

Přílet k letišti a přiblížení na přistání má několik fází:

• přílet po některé z letových tratí STAR (Standard Instrument Arrival Route, zkráceně STAR) do některého bodu IAF (Initial Approach Fix)

• let z bodu IAF do bodu FAF (Final Approach Fix)

• případně let ve vyčkávacím obrazci a potom let do bodu FAF

• let z bodu FAF po paprsku ILS přes dálnou a bližnou (marker) nebo let VFR na přistání

• přistání

• opakování přistání při nezdařeném přiblížení (missed approach, go around) letem do bodu IAF

Let IFR (Instrumental Flight Rules) je let podle přístrojů, VFR (Visual Flight Rules) podle vidu. Pro přesné přístrojové navedení na přistání musí být letiště i letoun vybaveny příslušnou kategorií ILS (Instrumental Landing System). V podstatě jsou tedy dvě možnosti přistání:

• podle vidu při dobrých podmínkách:

- vzdálenost od oblaků: vně oblaků za stálé viditelnosti země

- letová dohlednost: 5 km

- pokud je letiště osvětleno, lze VFR přistání provést i v noci (tj přiblížení do FAF dle IFR, přistání VFR). V mlze je VFR přistání vyloučeno.

• podle přístrojů za snížené viditelnosti (obvykle ILS nebo podobný systém).

Obrázky nahoře: Osvětlovací systém RWY na letišti Smolensk

 

 

Jak jsou letadla vybavena pro přiblížení na přistání?

Nebudeme hovořit o dálkové navigaci, to je jiná kapitola. Letadlo je vybaveno barometrickým výškoměrem, který ukazuje ve stopách, anglicky feet, zkratka ft (stopa je tucet palců). Sovětské vojenské letectvo používalo metry a předpokládám, že ruské v tom pokračuje. Dále je letadlo vybaveno radiovýškoměrem (RA – radio altimeter), který ukazuje výšku nad terénem, rozsah do 2,500 feet (760 m) nad zemským povrchem - above ground level (AGL). Na TU154M je RV-5M, pracující v pásmu 4GHz, zůstal tam i po přestavbě na západní avioniku. Dále je letadlo vybaveno přijímačem marker (MKR). Vysílač Marker na zemi vysílá nahoru na frekvenci 75MHz, palubní přijímač signalisuje přelet nad anténou MKR. Radiomaják inner (z ruštiny bližná BPRM) je na prahu dráhy, outer (z ruštiny dálná DPRM) 1Nm (nautical mile = 1852m) před prahem dráhy.

Dva obrázky majáku Inner (BPRM, bližná) ve Smolensku. Identifikační znak O morseovkou, kmitočet 640kHz. Ve Smolensku je osazen 1,1km před prahem dráhy a letoun by nad ním měl mít výšku 70m.

Dva obrázky majáku Outer (dálná DPRM) ve Smolensku. Identifikace OK, frekvence 310kHz. Ve Smolensku je osazen 6,1km před prahem dráhy a letoun by nad ním měl mít výšku 300m.

Na posici inner a outer jsou osazeny všesměrové majáky NDB (non directional beacon), což jsou vysílače výkonu řádu jednotek až desítek Wattů v pásmu dlouhých nebo středních vln. Zaměřuje je samočinně ADF (automatic direction finder) – automatický radiokompas na palubě. Některé palubní systémy po přeletu MKR outer samočinně přepnou ADF na Inner a pokud letoun má v ose přistání větší než stanovenou odchylku, opět přepnou zpět a navádějí znovu na outer. Po přeletu majáku Outer ve stanovené výšce přiblížení by letoun měl zachytit signály ILS, pokud jím je letiště vybaveno (Smolensk není).

ILS (instrumental landing system) je radiotechnický systém pro přesné navedení na přistání. Pracuje v rozsahu VHF, LOC 108.10 MHz až 111.95 MHz, GS 328.6 až 335.4 MHz. Na letišti stojí dva jeho majáky – glideslope (sestupový) (GS) vedle prahu dráhy a localizer (směrový) (LOC) za koncem dráhy v jejím středu. Princip je hezky popsán ve wikipedii http://cs.wikipedia.org/wiki/Instrument_Landing_System. Do sestavy ILS je standardně kompletován i DME – distance measuring equipment. Je to radarový dálkoměr, který pomocí pozemního odpovídače (je namontován spolu s majákem glideslope) měří dálku k prahu dráhy ±0,1 Nm. Letiště Severnyj systémem ILS ani DME vybaveno není a nekompatibilní sovětský klon ILS SP-50 prý byl demontován. Toto vše jsou poměrně staré technologie, vyvinuté již před druhou světovou válkou.

K navedení letounu na přistání lze také použít pozemního přistávacího radaru, kdysi jich Tesla Pardubice do SSSR spoustu dodala (RL-41 Komár). Ve zprávách nebyla původně o radaru zmínka. Později bylo zveřejněno, že na Severném je sovětský přistávací radar typu RSP-6M2  a byl při přistání letu 101 nestandardním způsobem použit, rozhodně ale ne v režimu pozemním radarem řízeného sestupu. Posádka neměla výcvik pro radarem řízený sestup a řídící podle záznamu komunikace nedával standardní sestupové údaje. Sestup podle radaru ani nebyl posádkou potvrzen.

Obr: Přistávací radar typu RSP-6M2 ve Smolensku. Vpravo rotující přehledová anténa, vlevo kyvné antény přistávací části.

 

Obr: Radar RSP-6M2. Obrazovky u řídícího létání. Dolní obrazovka je přehledová, zobrazuje přehled pomocí rotující velké antény. Obrazovka dole vlevo ukazuje signál z kursové části radaru (horizontální kyvná anténa) a obrazovka nahoře ukazuje signál ze sestupové části radaru (vertikální kyvná anténa)

GPS (global positioning system) navigace se pro přistání samostatně nepoužívá, jen ve spolupráci s pozemními systémy na letišti, zpřesňujícími měření. Použití GPS výšky bez zpřesnění není v současné době přípustné. Polský vládní letoun byl vybaven nejméně dvěma systémy, používajícími GPS. Byly to systémy, instalované při modernizaci letounu: 2 sopravy FMS (flight management system), sloužící k zajištění všech navigačních funkcí a TAWS (Terrain awareness and warning system), systém, sloužící k předcházením nehod typu CFIT (Controlled Flight Into Terrain) varováním před nebezpečnou blízkostí terénu.

Barometrický výškoměr slouží především k určení hladin na letových trasách a po dosažení IAF je to tak maximálně pomocný údaj. Jednoduše řečeno, není-li runway vybavena ILS, musí pilot z bodu IAF letiště vidět a z bodu FAF se řídit již jen vizuálně (při VFR). Pokud z bodu FAF letiště nevidí a pokračuje v manévru, je to ruská (polská) ruleta. Bod FAF je ve Smolensku 10,41km před prahem dráhy ve výšce 500m a kursu 261° - v ose dráhy.

Manévrování v nadzemních výškách se již zásadně neprovádí, finální zatáčkou přechází pilot na sestup v IAF (stovky metrů) a pak již pokračuje přímočarým sestupným letem pod úhlem asi 3° (může se lišit podle letiště). Na prahu dráhy je marker (MKR) na posici NDB inner – bližná a pár desítek metrů později by letoun měl dosednout.

První informaci o nedostatečné dohlednosti ve Smolensku, 400 m, obdrželi piloti od ATC (air traffic control) Minsk v 6:14 UTC. Po navázání spojení s letištěm, v 6:25 UTC, obdrželi od tamního dispečera řízení letového provozu informaci o podmínkách bránících přistání a doporučení přistát na některém záložním letišti, v asi 320 km vzdáleném Minsku, nebo v asi 350 km vzdálené Moskvě. Pilot letadla však toto doporučení nerespektoval. Podle ruských leteckých předpisů mají kapitáni zahraničních letadel, provozovaných v Rusku, rozhodovat samostatně o možnosti vzletu a přistání na cílových letištích a za toto rozhodnutí převzít plnou odpovědnost (Letecké předpisy Ruské federace AIP [pdf]. 2003-04-01, rev. 2006-04-10, [cit. 2010-07-11]. S. 1. Svazek 2, AD 1.1, odstavec 1.c: c) pilots-in-command of foreign aircraft operating in Russia, shall make a decision on the possibility of takingoff from an aerodrome, and of landing at destination aerodrome on their own, assuming full responsibility for the decision taken;). Prostřednictvím radiové komunikace byli piloti opakovaně varováni i posádkou druhého vládního letounu Jak-40, že mlha houstne každou minutu, že ruskému Il-76 se už nepodařilo přistát ani na druhý pokus a i od nich obdrželi doporučení divertovat na některé záložní letiště. Naposledy je jejich kolegové varovali a odhadovali dohlednost na 200 m v 6:37 UTC; 4 minuty před nehodou. I tato varování se však minula účinkem.

Posádka

Kapitán, velitel letounu: kpt. Arkadiusz Protasiuk, 36 let, na Tu-154M nalétáno 2937 h, z toho jako kapitán 445 h. Neměl platné přezkoušení.

Druhý pilot: mjr. Robert Grzywna, 36 let, na Tu-154M nalétáno 506 h. Neměl platné přezkoušení.

Navigátor: por. Artur Ziętek, 32 let, na Tu-154M nalétáno 59 h. Neměl platné přezkoušení.

Palubní mechanik: prap. Andrzej Michalak, 37 let, na Tu-154M nalétáno 330 h

Stevardky: Natalia Maria Januszková, Barbara Maria Maciejczyková, Justyna Moniuszková

Posádka neabsolvovala pravidelný výcvik na trenažérech pro případy mimořádných situací a u 36. pluku nebyly zpracovány postupy pro spolupráci 4členné posádky TU-154M.

Letoun

Letoun sovětské výroby Tupolev Tu-154M Lux, sériového čísla 90A837, provozovaný 36. speciálním plukem letecké dopravy, byl vyroben 14. dubna 1990 a polské armádě dodán v témže roce. Za dobu provozu nalétal 5143 hodin. Od poslední generální opravy, ze které se vrátil 23  prosince 2009, nalétal 139 hodin. Během opravy v Samarském závodě Aviakor došlo k zásadní modernizaci avioniky a letoun byl mimo jiné vybaven americkým systémem plánování a optimalizace letu FMS (typu UNS1-D), varování před nárazem do terénu TAWS a navigačním GPS. Podle webových stránek výrobce TAWS, Universal Avionics Systems, však systém neměl k disposici model terénu v blízkosti letiště. Při modernizaci byla zřejmě demontována palubní část radionavigačního systému RSBN (radiotěchničeskaja sistěma bližnoj navigacii), používaného na vojenských letištích zemí Varšavské smlouvy. Protože to byl první letoun ze dvou Tu-154M, který podstoupil tuto modernizaci, je možné, že posádka neměla rutinně zažitou obsluhu nového navigačního vybavení. K letounu polská strana nedoložila vyšetřovatelům platný průkaz letové způsobilosti. Před letem letoun natankoval 19,5 t paliva, což při spotřebě okolo 5 t/h dostačovalo s rezervou i na zpáteční let.

Přiblížení na přistání a katastrofa

Někde u poslední vyznačená vzdálenost vpravo, cca 1700 m, měla posádka provést přerušit přiblížení a provést manévr Missed approach/Go around (opakované přiblížení). U druhé mušky zprava, na ose dráhy je vidět NDB Inner (domeček baby jagy na fotce výše). U třetí mušky se levé křídlo ve výšce 5,1 m nad terénem střetlo s břízou, letoun přestal být ovladatelný a přetočil se na záda. Odchylka kursu od směru dráhy cca 2° je způsobena opomenutím nastavení FMS na přepočet GPS do systému WGS 84  (World Geodetic System 1984, česky Světový geodetický systém 1984).

Obr: Profil sestupu. Sestupové rychlosti 11 a 13 m/s jsou zcela šílené (je to 39,6 a 46,8 km/h!!!!)

Vše nasvědčuje tomu, že výška byla chybně odečítána z radiovýškoměru (ten měří výšku nad terénem), což vzhledem k profilu terénu bylo fatální chybou.

 Přepis záznamu CVR (Cockpit voice recorder)

10:30:32,7 Šéf protokolu Kazana: Zatím nemáme rozhodnutí prezidenta, co dělat dál.

10:30:32,7 Nezjištěná osoba: nesrozumitelné

10:30:37,9 Navigátor: Aaaa... dostali jsme povolení do 500, do...

10:30:41,2 Letový dispečer: Ano

10:30:42,9 Letový dispečer: Na výšku okruhu

10:30:45,1 Druhý pilot: Nejhorší je, že tam je díra, jsou tam mraky a objevila se mlha.

10:30:45,3 Nezjištěná osoba: nesrozumitelné

10:30:52,6 Nezjištěná osoba: nesrozumitelné

10:30:54,0 Druhý pilot: No a..

10:30:54,4 Kapitán: Co s námi, Basiu?

10:30:55,5 Nezjištěná osoba: nesrozumitelné

10:30:58,3 Druhý pilot: Do 500m

10:31:00,4 Kapitán: Dobrá

10:31:01,0 Navigátor: Aaa.. pětka, šestka, automat tahu

10:31:03,9 Kapitán: pětka, šestka, zůstávám bez automatu

10:31:05,9 Nezjištěná osoba: Jde na přistání.

10:31:07,1 Druhý pilot:Vychází, že eee.. TAWS stačí, aby...

10:31:10,9 Druhý pilot: nesrozumitelné

10:31:19,7 Navigátor: A v tom momentě máme 5 mil od centrální...

10:31:28,5 Nezjištěná osoba: nesrozumitelné

10:31:50,7 Nezjištěná osoba: nesrozumitelné

10:31:55,3 Druhý pilot: Ano, a jsme 5 mil kde?

10:31:56,4 Navigátor:Ze strany

10:31:57,1 Druhý pilot: nesrozumitelné

10:31:57,8 Letový dispečer: PLF 101, zde Korsaž

10:32:01,4 Kapitán: Odpovídám

10:32:02,7 Letový dispečer: 500 metrů jste dosáhli?

10:32:05,8 Kapitán: Zatím ne, 1000, klesáme

10:32:08,0 Letový dispečer: Rozumím

10:32:12,6 Nezjištěná osoba: nesrozumitelné

10:32:14,4 Nezjištěná osoba: nesrozumitelné

10:32:15,7 Nezjištěná osoba: nesrozumitelné

10:32:16,9 Nezjištěná osoba: nesrozumitelné

10:32:55,8 Kapitán: Jdeme na přistání, v případě neúspěšného přiblížení odletíme v automatu.

10:32:58,8 Palubní technik: V automatu

10:33:01,4 Druhý pilot:Daš, Arek, nesrozumitelné

10:33:23,6 Nezjištěná osoba: Palivo

10:33:25,1 Palubní technik:Teď máme 12 tun

10:33:29,7 Nezjištěná osoba: 200 metrů

10:33:40,1 Letový dispečer: PLF 101, výška 500?

10:33:45,4 Kapitán: Jdeme na 500 metrů.

10:33:47,2 Letový dispečer: Rozumím

10:33:57,3 Nezjištěná osoba: nesrozumitelné

10:33:59,6 Nezjištěná osoba: nesrozumitelné

10:34:07,3 Kapitán: 7-0

10:34:07,3 Palubní technik: 7-0

10:34:17,5 Kapitán: Odblokuj přípusti

10:34:18,7 Palubní technik: 7-0 nastaveno a přípusti odblokovány

10:34:21,5 Kapitán: Automat

10:34:22,6 Palubní technik: Automat zapojen

10:34:27,9 Nezjištěná osoba: 400, snižuji

10:34:32,8 Druhý pilot: Je 400

10:34:34,3 Kapitán: nesrozumitelné

10:34:35,5 Druhý pilot: 3-8-0

10:34:43,4 Nezjištěná osoba: Podvozek

10:34:45,2 Zvukový signál 500 Hz

10:34:47,3 Nezjištěná osoba: 6

10:34:50,8 Letový dispečer: PLF 101, už jste dosáhli 500 metrů?

10:34:54,3 Kapitán: Dosáhli 500m

10:34:56,2 Letový dispečer: 500 metrů, na vojenském letišti jste už přistávali?

10:34:56,7 Kapitán: Klapky 15°

10:34:57,7 Nezjištěná osoba: Svítí (vysunuto)

10:35:02,9 Kapitán:Ano, samozřejmě

10:35:04,6 Letový dispečer: Reflektory jsou po pravé straně, levé straně a před začátkem dráhy

10:35:11,3 Kapitán: Rozumím

10:35:11,9 Paluba: Kapitáne, paluba je připravena k přistání

10:35:14,2 Kapitán: Děkuji

10:35:14,4 Letový dispečer: 101 proveďte třetí, radiálně 19

10:35:19,9 Kapitán: Provádím třetí, polský 101

10:35:21,6 Nezjištěná osoba: 3-3-0

10:35:22,6 Letový dispečer: Polský 101, od 100m buďte připraveni na opakování přiblížení

10:35:29,5 Kapitán: Přesně tak

10:35:41,1 Palubní technik: Prosím páku podvozku do neutrálu

10:35:46,4 Nezjištěná osoba: nesrozumitelné

10:35:59,2 Navigátor: 0-7 míle od osy

10:36:25,4 Navigátor: 0-1

10:36:34,1 Nezjištěná osoba: Klapky

10:36:35,3 Druhý pilot: klapky 28 (stupňů)

10:36:36,9 Nezjištěná osoba: nesrozumitelné

10:36:42.0 Nezjištěná osoba: nesrozumitelné

10:36:43,5 Nezjištěná osoba: nesrozumitelné

10:36:45,7 Nezjištěná osoba: nesrozumitelné

10:35:47,2 Nezjištěná osoba: nesrozumitelné

10:35:48,4 Nezjištěná osoba: nesrozumitelné

10:36:56,4 Nezjištěná osoba: nesrozumitelné

10:37:01,3 044: Arek, teď je vidět 200

10:37:01,4 Kapitán: Klapky

10:37:03,1 Nezjištěná osoba: nesrozumitelné

10:37:04,2 Kapitán: Děkuji

10:37:18,9 Nezjištěná osoba: nesrozumitelné

10:37:23,1 Kapitán: Děláme čtvrtou

10:37:26,2 Letový dispečer: 101 proveďte čtvrtou

10:37:38,1 Nezjištěná osoba: nesrozumitelné

 

 

10:38:00,4 Nezjištěná osoba: Naštve se, jestli ještě (šum).

10:38:02,0 Nezjištěná osoba: nesrozumitelné

10:38:20,0 Navigátor: Zbývá půl míle (dálka)

10:38:35,9 Kapitán: Klapky 3-6

10:38:37,2 Druhý pilot: A klesáme 300

10:38:49,2 Druhý pilot: A klapky na 36 (stupňů), máme 2-8-0 (stupňů kurs)

10:38:55,5 Druhý pilot: nesrozumitelné

10:38:56,5 Kapitán:Teď

10:38:58,0 Druhý pilot: Klapky 36

10:39:00,0 Navigátor: Jedou

10:39:02,2 Navigátor:Kabina, řízení předního podvozku zapnuto. Mechanizace křídel.

10:39:07,5 Nezjištěná osoba: Mechanizace křídla připravena pro  nesrozumitelné. Hlas v telefonu čte kartu - gen. Blasik)

10:39:07,7 Kapitán: Klapky 36

10:39:07,7 Letový dispečer:101, vzdálenost 10, vcházíte do glisády

10:39:10,4 Navigátor: Stabilizátor

10:39:12,4 Kapitán: Mínus 3

10:39:13,6 Navigátor: Zatěžovací mechanismy

10:39:14,9 Kapitán: Vypnuty, svítí

10:39:16,4 Navigátor: Rušiče vztlaku

10:39:16,7 Kapitán: Zasunuty, nesvítí

10:39:17,8 Navigátor: Reflektory

10:39:20,6 Kapitán: Vysunuty, zapnuty

10:39:22 Navigátor: Podvozek

10:39:22,4 Palubní technik: Vysunut

10:39:23,1 Nezjištěná osoba: nesrozumitelné

10:39:23,8 Navigátor:Větráky kol

10:39:24,6 Palubní technik:Zapnuty

10:39:25,5 Navigátor: Řízení přední nohy

10:39:26,9 Kapitán:Zapnuto na 10

10:39:28,3 Navigátor:Děkuji, konec karty

10:39:30,1 Letový dispečer:8, na kursu a glisádě

10:39:33,16 Kapitán:Podvozek a klapky vysunuty, polský 101

10:39:37,3 Letový dispečer: Přistávací dráha volná.

10:39:39,2 Nezjištěná osoba: nesrozumitelné

10:39:40,8 Letový dispečer: Přistání doplněk 120-3

10:39:41,4 Nezjištěná osoba: nesrozumitelné

10:39:45,6 Kapitán: Děkuji

10:39:49,9 Letový dispečer:Pokračujte k dálné, na kursu, na glisádě, dálka 6

10:39:50,2 Zvukový signál DPRM 845 Hz (průlet dálnou)

10:39:52,2 Nezjištěná osoba: Dálná

10:39:54,1 Kapitán: nesrozumitelné

10:39:57,1 Nezjištěná osoba:400m

10:40:02,6 Nezjištěná osoba: Nezjištěná osoba: nesrozumitelné

10:40:06,7 Varovný systém TAWS: Terrain ahead - Země před námi.

10:40:13,5 Letový dispečer: 4, na kursu a glisádě

10:40:16,7 Kapitán: na kursu a glisádě

10:40:18,6 Nezjištěná osoba: Nesrozumitelné

10:40:19,6 Navigátor: 300m

10:40:22,8 Nezjištěná osoba: 250m

10:40:26,6 Letový dispečer: 3, na kursu a glisádě

10:40:29,6 Nezjištěná osoba: Nesrozumitelné

10:40:31,2 Letový dispečer: Reflektory zapnout

10:40:32,4 Varovný systém TAWS: Terrain ahead - Země před námi.

10:40:32,9 Navigátor: 200 metrů.

10:40:34 Kapitán:Zapnuté

10:40:37,1 Navigátor: 150 metrů.

10:40:38,7  Letový dispečer: 2 na kursu a na sestupové rovině

10:40:39,4 Varovný systém TAWS: Terrain ahead - Země před námi.

10:40:41,3 Nezjištěná osoba: 100 metrů.

10:40:42,6 Navigátor: 100 metrů.

10:40:42,6 Varovný systém TAWS: Pull up, pull up Přitáhni, přitáhni.

10:40:44,5 Varovný systém TAWS: Pull up, pull up

10:40:46,6 Varovný systém TAWS: Terrain ahead, terrain ahead - Země před námi, Země před námi

10:40:48,7 Navigátor: 100 metrů.

10:40:49,2 Druhý pilot: V normě.

10:40:49,6 Navigátor: 90 metrů

10:40:49,8 Varovný systém TAWS: Pull up, pull up Přitáhni, přitáhni.

10:40:50,0 Navigátor: 80 metrů

10:40:50,5 Druhý pilot: Odlétáme.

10:40:51,5 Radiovýškoměr: signál 400Hz - nebezpečná výška (byla nastavena na 60m)

10:40:51,7 Varovný systém TAWS: Pull up, pull up Přitáhni, přitáhni.

10:40:51,8 Navigátor: 60 metrů

10:40:52,3  Navigátor: 50 metrů

10:40:52,4 Letový dispečer příkaz: Horizont 101! (příkaz ke srovnání do vodorovného letu)

10:40:53,0 Navigátor: 40 metrů

10:40:53,7 Varovný systém TAWS: Pull up, pull up Přitáhni, přitáhni.

10:40:54,5 Navigátor: 30 metrů

10:40:54,7 Letový dispečer: Kontrola výšky, horizont

10:40:55,2 Navigátor: 20 metrů

Přitažení a plná přípust motorům. V tu chvíli je letoun 15m pod úrovní RWY. Akcelerace motorů na plný výkon trvá cca 10 s. Pokud by nedošlo ke střetnutí s břízou, pravděpodobně by po cca 5 s nastal pád vlivem přetažení. Kromě toho se každé letadlo v takové situaci "prosedne" - je to pohyb, podobný pohybu lodi po otočení kormidlem.

10:40:56,6 Autopilot ABSU: signál 400Hz

10:40:56 Marker Inner: signál průletu markerubližná, 800Hz (viz plánek)

10:40:56,6 Autopilot ABSU: signál 400Hz

10:40:56,6 Varovný systém TAWS: Pull up, pull up Přitáhni, přitáhni.

10:40:57,9 Autopilot ABSU: signál 400Hz

10:40:58,6 Varovný systém TAWS: Pull up, pull up Přitáhni, přitáhni.

10:40:59,3 Hluk střetu se stromy.

10:41:00,3 Druhý pilot: Kurva matka!

10:41:00,5 Varovný systém TAWS: Pull up, pull up Přitáhni, přitáhni.

10:41:02,0 Letový dispečer: Odlet na druhý okruh!

10:41:02,7 Nezjištěná osoba: Kurva!

10:41:05,4 Záznam skončil.

 

Obr: Trosky na traileru

Obr:Servis osvětlovacího systému těsně po havárii

Ze zprávy polské vyšetřovací komise

3.2. Příčiny a okolnosti havárie

3.2.1. Příčina havárie

Bezprostřední příčinou havárie bylo klesání pod minimální výšku klesání a nadměrná rychlost klesání v meteorologických podmínkách, které neumožňovaly vizuální kontakt se zemí. Další příčinou bylo opožděné zahájení manévru opakovaného přiblížení na přistání. Tyto okolnosti vedly ke srážce s terénní překážkou, která vedla k oddělení části levého křídla s křidélkem. To způsobilo ztrátu ovladatelnosti letadla s následným nárazem do země.

3.2.2. Okolnosti, které vedly k havárii

1) Nesledování výšky na barovýškoměru během nepřesného přiblížení;

2) Posádka nereagovala na výstrahu PULL UP (přitáhni), vydanou TAWS;

3) Posádka se pokusila provést manévr go-around (opakování přiblížení), řízený autopilotem ABSU (automatické opakování přiblížení);

4) Letový dispečer potvrdil posádce správnost polohy vůči prahu RWY, úhel sestupu a kurs, což mohlo vyvolat víru posádky ve správnost sestupu, přestože ve skutečnosti odchylka byla větší než povolená;

5) Letový dispečer provozu neinformoval posádku, že je pod osou sestupu a opožděně dal povel „horizont" ke srovnání do vodorovného letu;

6) Nesprávný výcvik posádek Tu-154M u 36. pluku.

3.2.3. Okolnosti, které přispěly

1) Nesprávná koordinace posádky, která nadměrně zatížila kapitána v závěrečné fázi letu;

2) Nedostatečná předletová příprava posádky;

3) Nedostatečné znalosti posádky ohledně systémů letounu a jejich omezení;

4) Nedostatečná vzájemná kontrola mezi členy posádky a nereagování na nastalé chyby;

5) Složení posádky neodpovídalo náročnosti úkolu;

6) Nedostatečná supervize velitelství vzdušných sil nad výcvikovými procesy u 36. pluku;

 

U Lufthansy se piloti učí: Když nevidíš zemi, nehledej ji, nebo si ona najde tebe....

Obrázky jsou přejaty z internetových zdrojů. Autorem většiny fotografií je Sergej Amelin (fotoblog).